Validación y Confiabilidad de la versión en español del Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ) en gestantes mexicanas de bajo nivel socioeconómico

En esta ocasión vamos a compartirles el trabajo de investigación realizado por la Doctora Rosa Maria Macias Luna y la doctora Teresa Lartigue Becerra y que presentaron en el pasado congreso de FEPAL.

Institución: Asociación Psicoanalítica Mexicana, A.C.

Ponentes: Dra. Rosa Ma. Macías Luna y Dra. Ma. Teresa Lartigue Becerra

Estado: Investigación finalizada

Resumen:

El objetivo fue confirmar si el Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ) es válido y confiable para diagnosticar un Trastorno Depresivo en gestantes mexicanas de bajo nivel socioeconómico.

Se basó en la teoría del Dr. S.J. Blatt (1974-2004) centrada en una Depresión Anaclítica y una Depresión Introyectiva.

Se trató de una investigación de tipo cuantitativo, con una muestra de 156 gestantes entre 18 y 43 años, que acudieron a su control prenatal al Instituto Nacional de Perinatología. Criterios de inclusión: con pareja, saber leer y escribir, segundo o tercer trimestre de gestación. Criterios de exclusión: psicosis, síndrome orgánico cerebral o embarazo gemelar.

Se comprobó que el Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ) es confiable y válido obteniendo como resultado:

1. Un Alfa de Cronbach total y tipificada de 0.819.
2. La Validez de Contenido se obtuvo previa revisión de cómo ha sido medida la variable por otros autores, así como por el método de jueces expertos obteniendo resultados satisfactorios.

3) Los instrumentos utilizados en la Validez de Criterio Concurrente aportaron medidas y puntos de corte aceptables.

4) Para la Validez de Constructo se corrió el Análisis Factorial, obteniendo la extracción de tres factores que miden las dimensiones Anaclítica, Introyectiva y Eficacia.

Validación y confiabilidad de la versión en español del Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en inglés) en gestantes mexicanas de bajo nivel socioeconómico¹

Rosa Ma. Macías² y Ma. Teresa Lartigue³

Introducción

Existen diferentes factores que contribuyen a la depresión en la mujer durante su etapa perinatal, como la violencia en la pareja, la violencia intrafamiliar, un embarazo no deseado, pobreza, experiencias traumáticas, falta de apoyo y diversos factores hormonales como el ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo postparto, el climaterio y la menopausia. De cada 10 gestantes, una o dos tienen síntomas principales de depresión y las que han tenido un episodio depresivo en una etapa anterior del desarrollo, corren un riesgo mayor de repetirlo en la etapa perinatal (Organización Mundial de la Salud, 2009).

La depresión en la etapa perinatal en ocasiones lleva a la gestante a aislarse, por lo que contribuye a una falta de atención prenatal temprana, siendo éste un factor importante que influye en el desarrollo de la preclampsia, partos prematuros y bebés de menor tamaño, así como un incremento de riesgo de depresión postparto. En un estudio de gestantes en México, realizado en el INPer se concluyó que el 22% de ellas sufren depresión durante la etapa perinatal, debido en la mayoría de los casos a experiencias adversas como maltrato, enfermedades médicas, pérdidas, abandono, ser madre soltera, presentar un embarazo no deseado, falta de apoyo social y familiar (Lartigue, Casanueva y López, Vadillo, 2004-2006).

En México se han llevado a cabo estudios sobre la validez y confiabilidad de diversos instrumentos que miden Depresión y que han sido aplicados en la etapa perinatal (González y Morales, 1993, Ortega, 1997, Ortega et al., 2001, Lartigue et al., 2004, Espíndola et al., 2004, Oquendo et al., 2008, Lartigue y Vázquez, 2009), sin embargo no se había trabajado sobre el Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en Inglés).

Este proyecto forma parte y cierra una línea de investigación titulada “Depresión materna. Su efecto en las interacciones en el primer año de vida”, la cual estuvo coordinada por la Dra. Ma. Teresa Lartigue Becerra, en el Instituto Nacional de Perinatología (INPerIER), y fue realizada con el apoyo económico del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), el INPer, la Asociación Psicoanalítica Mexicana y el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional. (Lartigue, et al., 2004-2006).

La investigación se basó en la postulación teórica del Dr. S.J. Blatt (1974-2004), que lleva a cabo un análisis basado en la fenomenología, es decir en la naturaleza de las experiencias vitales de los pacientes depresivos, en lugar de ubicarlo en la sintomatología.

Se centra en dos tipos diferentes de depresión, la Depresión Anaclítica centrada en la temprana relación con la madre, por lo que se le considera de naturaleza oral y se le relaciona con las reacciones de la niñez temprana ante las heridas narcisistas, pérdida del amor, y miedo al hambre y al empobrecimiento, estableciéndose relaciones interpersonales a partir de la dependencia, indefensión y sentimientos de pérdida y abandono, el temor predominante es a no ser amado o a ser abandonado, (Blatt, 1974, 2004) y la Depresión Introyectiva que evoluciona durante la fase fálica edípica, centrada en una relación primaria ambivalente, exigente, despectiva y hostil, con la culpa, expiación y perdón, aunado a la sensación de sentirse indigno de ser amado, en lugar de no ser amado. Las expresiones primarias son un superyó severo, un agudo sentido de la moralidad, ideales excesivamente altos y un intenso compromiso que se transforma en un constante auto escrutinio y evaluación.

A partir de esta postulación teórica (Blatt, 1974,2004) se ha confirmado en distintos países que la estructura del DEQ para adolescentes y adultos es estable (Golan, Gallagher, Blatt, Kuperminc, Leadbeater, 2004; Luyten, Sabbe, Blatt, Meganck, Jansen, De Grave, Maes, Corveleyn, 2007; and Santor, Zuroff and Fielding, 2010); y ya que en México no se había llevado a cabo el estudio acerca de la confiabilidad y validez de este cuestionario, surgió la necesidad de realizarlo,⁴ teniendo en cuenta que se convertiría en una herramienta útil y efectiva, permitiendo un diagnóstico temprano que identifique si la gestante padece un trastorno depresivo y si así fuera que tipo de depresión presenta, ya sea Anaclítica o Introyectiva y que finalmente nos lleve a una pronta atención de la gestante que repercute en su beneficio, en el del hijo por nacer, y en el de su entorno.

Objetivo General

Determinar la confiabilidad y la validez del Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ) en una muestra de gestantes mexicanas de bajo nivel socioeconómico que acudieron al INPer para su control prenatal.

Objetivos específicos

1. Obtener la confiabilidad en cuanto a consistencia interna del instrumento total y de cada uno de los tres factores con base en el Alfa de Cronbach.
2. Determinar la validez de contenido previa revisión de cómo ha sido medida la variable por Zuroff, Quinlan, & Blatt, (1990), Welkowitz, Lish & Ronald (1985) y Campos, Besser y Blatt (2013); así como por el método de Jueces Expertos.
3. Determinar la validez de criterio concurrente empleando la variable Diagnóstico Psiquiátrico del Eje I y II del DSM-IV TR.
4. Determinar la validez de constructo a través del Método Multivariado definido como Análisis factorial, utilizando el método de Máxima Verosimilitud con una rotación Oblicua.
5. Determinar la validez total del instrumento, mediante un resumen de los resultados obtenidos al determinar la validez de contenido, de criterio y de constructo.

Instrumento

El Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en inglés) fue creado para calificar las experiencias de vida cotidianas frecuentemente asociadas a la depresión, aunque no precisamente tenían que ser síntomas de ésta (Blatt, et al., 1976). Se construyeron 150 enunciados basados en la revisión de la literatura acerca de la depresión, de los cuales se escogieron 66 que representaban un amplio rango de experiencias de vida asociadas a la misma.

Los temas que incluye son dependencia, distorsión en el sentido de sí mismo y de los otros, impotencia, pérdida de autonomía, dificultad para lidiar con la ira y distorsiones en las relaciones familiares.

Se compone de tres factores:

Dependencia (Dependency), factor que determina temas de relaciones interpersonales llamado DEQ-A.

Autocrítica (Self-Criticism), factor que determina temas de autodefinición y autoestima llamado DEQ-I.

Eficacia (Efficacy), factor que se enfoca en sentimientos positivos de sí mismo llamado DEQ-E.

Mide las experiencias asociadas con la depresión y tiene como característica adicional el identificar si el tipo de depresión que presenta es Anaclítica o Introyectiva (Macías, 2012).

Es un cuestionario autoadministrado que se puede aplicar de manera individual o colectiva y que consta de 66 ítems en una escala tipo Likert en los cuales se les solicita a los participantes respuestas acerca de sus actitudes hacia sí mismos y hacia sus relaciones interpersonales, cada ítem se encuentra acompañado por una escala de medición de siete puntos, que van desde ‘desacuerdo absoluto’ (1), a ‘acuerdo absoluto’ (7), con un punto neutral (4).

El instrumento fue enviado vía electrónica por el Dr. Sidney Blatt a la Dra. Teresa Lartigue. La traducción al español fue realizada con autorización del Dr. Blatt por .Luis M. Anez y Manuel Paris, M.S. en febrero de l999 y posteriormente se hizo una revisión en enero del 2000.

Metodología

El proyecto general consistió en una investigación interdisciplinaria observacional (clínica); el diseño corresponde al estudio de cohortes comparativas con las siguientes características: longitudinal (seguimiento al 1er. año de vida de los bebés); transversal (aplicación batería de pruebas durante la gestación) y prospectiva, que combina métodos y técnicas cualitativas y cuantitativas.

La intención de este proyecto en particular fue realizar la validación y confiabilidad del Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en inglés) de Blatt, D’afflitti & M. Quinlan, l976.

El escenario tuvo lugar en El Instituto Nacional de Perinatología ‘Isidro Espinoza de los Reyes’ que forma parte del Sistema Nacional de Salud y es una institución de tercer nivel de atención médica, descentralizada que opera de forma autónoma. Se dedica a la investigación y a la docencia en lo que se refiere a la salud reproductiva y se especializa en la atención de embarazos de alto riesgo; se caracteriza por atender a gestantes sin seguridad social y cuyas parejas o ellas mismas no tienen un empleo fijo, por lo que se presentan con frecuencia severas desventajas sociales y económicas.

La muestra se obtuvo de manera no probabilística, intencional, consecutiva y autoseleccionada por consentimiento informado por escrito y quedó conformada de 156 gestantes asignadas de la siguiente manera:

• Grupo 1: 54 gestantes sin evidencias de depresión y/o trastornos de personalidad. (Grupo control)
• Grupo 2: 50 gestantes con diagnóstico de Depresión. (Grupo de casos A)
• Grupo 3: 52 gestantes con diagnóstico de Depresión aunado a un Trastorno de la Personalidad, al cual corresponden. (Grupo de casos B).

Los criterios de inclusión para las gestantes fueron: haber acudido al INPer para su control prenatal, contar entre 18 y 43 años de edad, con pareja, que supieran leer y escribir, vivieran en el área metropolitana y cursar el segundo o tercer trimestre de la gestación. Los criterios de exclusión: presentar psicosis o un síndrome orgánico cerebral (criterios DSM-IV-TR) o un embarazo gemelar.

Resultados

Para determinar la Confiabilidad, entendida como consistencia interna del DEQ, se utilizó el Alfa de Cronbach y el Alfa de Cronbach tipificada. Los valores de la chi cuadrada resultaron estadísticamente significativos (con un nivel de significancia del .05), en lo que concierne a la consistencia interna total del DEQ, el Alfa de Cronbach fue de 0.819 y el Alfa de Cronbach tipificada fue del mismo valor, lo que muestra una buena adecuación muestral. En cuanto a la consistencia interna por factor, los resultados fueron óptimos para dos factores, el DEQ-I obtuvo un Alfa de Cronbach de 0.898 y un Alfa de Cronbach tipificada del mismo valor, que muestra una buena adecuación muestral; el DEQ-E obtuvo un Alfa de Cronbach de 0.765 y un Alfa de Cronbach tipificada de 0.763, que muestra una aceptable adecuación muestral; y el DEQ-A arrojó una regular adecuación muestral con un Alfa de Cronbach de 0.682 y un Alfa de Cronbach tipificada del mismo valor.

Se determinó la Validez de Contenido previa revisión de cómo ha sido medida la variable por Zuroff, et al., (1990) Welkowitz, et al., (1985) y Campos, et al., (2013); observándose que en el Alfa de Cronbach del DEQ-I y del DEQ-E se obtuvieron resultados similares a los obtenidos por Welkowitz, et al., (1985), sin embargo el DEQ-E arrojó resultados bajos: .81 versus .68.

En la revisión de la literatura tanto del DEQ original (Blatt, et al., 1976), el de la réplica (Zuroff et al., 1990), como de la investigación de Campos et al., (2013), se realizó un Análisis de Componentes Principales con rotación Varimax que explicó el 25.5%, 24.2% y 26.0% de la varianza total respectivamente, en contraste con la presente investigación donde se optó por realizar un Análisis Factorial utilizando el método de Máxima Verosimilitud con rotación Oblicua dado que fue el que mejor estructuró las variables latentes que subyacen, eligiendo cargas mayores o iguales a 0.30, obteniéndose la extracción de tres factores que explicaron el 42.61% de la varianza total.

El Análisis Factorial arrojó los tres factores indicados en el DEQ original (Blatt et al., 1976) en la réplica (Zuroff et al., 1990) y en la investigación de Campos et al., (2013), aunque se observó una diferencia en el orden de los factores que no representa alteración alguna en los resultados.

Asimismo, se realizó el método de jueces expertos obteniéndose como resultado en las alfas obtenidas para el DEQ-A, DEQ-I y DEQ-E para el Juez 1: una regular, una aceptable y una mala adecuación muestral respectivamente, para el Juez 2: mostraron una mala, y las dos siguientes una aceptable adecuación muestral, para el Juez 3: mostraron una regular y las dos siguientes una aceptable adecuación muestral respectivamente.

La validez de Criterio Concurrente que se establece al comparar el Cuestionario con otros Instrumentos que también miden depresión, se llevó a cabo realizando el cruce con Instrumentos que fueron aplicados previamente en gestantes del INPer.

Primeramente se realizó el cruce con el Diagnóstico Psiquiátrico del DSM-IV TR que pudo corroborar el orden de las gestantes de la muestra dentro de los tres grupos: Grupo 1 Normal, Grupo 2 Depresión y Grupo 3 Depresión con Trastorno de Personalidad.

Posteriormente, se llevó a cabo el cruce con el EPDS (Cox, et al., 1987) que es utilizado para evaluar un episodio depresivo tanto en la gestación como en el periodo postparto; el GHQ-30 (Goldberg, 1972) que evalúa el malestar emocional o psicológico; el STAI-S y STAI-T (Spielberger, et al., 1970, Spielberger, 1983) que evalúa dos dimensiones de la ansiedad, la Ansiedad Estado que es un indicador de una ansiedad transitoria y actual, y la Ansiedad Rasgo que se define como un estadio ansioso que ha permanecido a lo largo del tiempo y, finalmente, el Inventario de Coopersmith-E (Coopersmith, 1967) que evalúa la autoestima.

La aplicación de la ANOVA del Diagnóstico Psiquiátrico estructuró dos grupos: el Grupo 1, y el Grupo 2 y 3 se unieron en un solo grupo. La curva de ROC determinó un punto de corte óptimo entre la sensibilidad y la especificidad: para el EPDS = 12 puntos (11/12), el GHQ-30 = 8 puntos (7/8), para el STAI-S estado = 40 puntos, para el STAI-T rasgo = 43 puntos y finalmente para el Coopersmith = 8 puntos, por lo que se establece que el cruce del Diagnóstico Psiquiátrico con las variables Psicológicas desprendió resultados estadísticamente significativos para determinar la validez de criterio concurrente.

En estudios de validación previos realizados en el INPer, se estableció un punto de corte para el EPDS⁵ de 12/13 puntos (Ortega, 1997; Lartigue et al., 2004), de 13/14 (Espíndola et al, 2004), de 14 puntos (Lartigue et al., 2007; Oquendo et al., 2008), por lo que se puede observar que el punto de corte del EPDS determinado en esta investigación (12) presenta una alta congruencia con las investigaciones previas.

El GHQ-30 fue validado para la población del INPer por Gómez (2009), y para su empleo en el embarazo por González et al., (1993) y Ortega (1997), en el último estudio realizado por Lartigue y Vázquez (2009) el punto de corte fue de 7/8, mismo resultado que se obtuvo en la presente investigación. Asimismo, el STAI-S ansiedad estado y el STAI-T ansiedad rasgo, también conocido como IDARE, fue validado por Lartigue y Vázquez (2009) con un punto de corte de 39 en la escala ansiedad estado, similar al punto de corte (40) obtenido en esta investigación. De los otros Instrumentos a la fecha no se han hecho estudios de validación en la población del INPer.

En cuanto a la Validez de Constructo, el Análisis de Componentes Principales exploratorio mostró que de las 435 correlaciones que se conformaron 379 fueron significativas (87.12%), por lo que realizó una criba con los ítems con probabilidades asociadas menores a 0.15, quedando conformada por 31 ítems.

Asimismo, en el Análisis Factorial se optó por la extracción de ocho factores, obteniendo el primer factor un valor eigen de p = 9.12, con un 29.42% de la varianza y el octavo factor un valor eigen de p = 1.027, con un 3.31% de la varianza. Los resultados en relación a las cargas de cada ítem en los respectivos componentes desprendieron un KMO de 0.864 que indica una buena adecuación muestral.

Finalmente el DEQ-I quedó integrado por los ítems: 7, 11, 13, 16, 17, 22, 24, 25, 30, 36, 37, 41, 43, 44, 51, 55 y 64, el DEQ-E quedó integrado por los ítems: 1, 8, 31, 32, 33, 42, 48 y 62, y el DEQ-A por los ítems 23, 27, 28, 34, 35 y 47.

Por lo anterior, se obtiene una confiabilidad y validez total satisfactoria, agregando que la calificación del Instrumento determinó los siguientes resultados:

1) Se observó un grado mayor en el Factor Dependencia en las gestantes diagnosticadas con Trastorno de Depresión aunado a un Trastorno de Personalidad.

2) El Factor Introyectivo resultó más significativo tanto en las gestantes diagnosticadas con Trastorno de Depresión como con Trastorno de Depresión aunado a un Trastorno de Personalidad, este es un resultado importante dado que este factor es un indicador de un alto riesgo de suicidio.

3) Una autoestima regular y deficiente se presenta tanto en el Factor Dependencia como en el Factor Introyectivo.

4) El Factor Eficacia se presenta a más alto nivel socioeconómico, mayor escolaridad y una autoestima buena, aun cuando exista un diagnóstico de Depresión o un diagnóstico de Depresión aunado a un Trastorno de Personalidad.

Conclusiones

A partir de los resultados obtenidos, se puede observar que la investigación logró todos sus objetivos de manera positiva, ya que se obtuvo una Validez Total satisfactoria que integra los siguientes puntos:

1. Se obtuvo un Alfa de Cronbach aceptable que mide la consistencia interna del Cuestionario y que por lo tanto lo hace confiable.
2. La Validez de Contenido, mostró la manera en que otros autores han medido la variable y sirvió de guía para esta investigación.
3. Los instrumentos utilizados para llevar a cabo la Validez de Criterio Concurrente también aportaron medidas y puntos de corte aceptables en relación al Cuestionario de Experiencias Depresivas.
4. El Análisis de Componentes Principales exploratorio, así como el Análisis Factorial llevado a cabo para determinar la Validez de Constructo, demostraron que la investigación estuvo apegada a la postulación teórica del Dr. S.J. Blatt y logró la extracción de los tres factores que miden las dimensiones Anaclítica, Introyectiva y Eficacia.
5. La calificación del Cuestionario permitió determinar características específicas que presentan las gestantes concernientes a esta investigación, por lo que se logró obtener un conocimiento y entendimiento más profundo de la misma.

Con base en los resultados obtenidos, se concluye que el Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ) es confiable y válido para aplicarse tanto en las gestantes mexicanas de bajo nivel socioeconómico, a las cuales pertenece la muestra concerniente a esta investigación. como a cualquier población, clínica o no clínica, aportando resultados satisfactorios que llevarán tanto a las personas que apliquen el Cuestionario, como al personal de Salud Pública, a llegar a un pronto y adecuado diagnóstico de la Depresión, que repercutirá en una intervención oportuna focalizada en el tipo de Depresión que se presente.

Como propuesta final, se pretende elaborar una versión abreviada del Instrumento con los 31 ítems que obtuvieron las cargas factoriales más altas al realizar la Validez de Constructo, ya que es factible que se obtengan los mismos resultados que el DEQ original, y si esto no fuera posible por decisión de los colaboradores del Dr. Blatt que han investigado este Instrumento, se obtendría la ventaja de enfatizar en las respuestas de estos ítems y evitar su omisión.

Palabras Clave: Depresión anaclítica, Depresión introyectiva, Instrumento de Medición, Validez y Confiabilidad.

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1Este trabajo es la disertación doctoral presentada en Marzo 14, 2014, para obtener el grado de Dra. en Psicoterapia General.

2Maestra en Psicoterapia General y Doctora en Psicoterapia por el Centro de Estudios de Postgrado de la Asociación Psicoanalítica Mexicana y Analista en Formación de la misma Asociación.

3Doctora en Investigación Psicológica, Universidad Iberoamericana. Psicoanalista Didáctica y Vitalicia, con especialidad en niños y adolescentes, Asociación Psicoanalítica Mexicana, miembro del Subcomité de Investigación en Educación de la Asociación Psicoanalítica Internacional y Research Fellow de la misma Asociación.

4Esta tesis se presenta como culminación de la investigación interdisciplinaria titulada ‘Depresión materna. Su efecto en las interacciones en el primer año de vida’, llevada a cabo en el Instituto Nacional de Perinatología (INPerIER) y coordinada por la Dra. Teresa Lartigue, la cual fue realizada con el apoyo económico del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), el INPer, la Asociación Psicoanalítica Mexicana y el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional (Lartigue, et al., 2004).

5En un último estudio realizado en el 2009 por Lartigue y Vázquez, el punto de corte fue de 12 puntos en una muestra de n = 160.