jueves, 28 de junio de 2012

Psychodynamic Psychopharmacology

Psychiatric Times. Vol. 28 No. 9

Psychodynamic Psychopharmacology
By David Mintz, MD |September 9, 2011
Dr Mintz is Director of Psychiatric Education at the Austen Riggs Center in Stockbridge, Mass. The author reports no conflicts of interest concerning the subject matter of this article.
During the past 2 decades, psychiatry has benefited from an increasingly evidence-based perspective and a proliferation of safer, more tolerable, and perhaps more effective treatments. Despite these advances, however, treatment outcomes are not substantially better than they were a quarter of a century ago.1 Treatment resistance remains a serious problem across psychiatric diagnoses.2 One likely reason that outcomes have not improved substantially is that as the pendulum has swung from a psychodynamic framework to a biological one, the impact of meaning (i.e., the role of psychosocial factors in treatment-refractory illness) has been relatively neglected, and psychiatrists have lost some potent tools for working with the most troubled patients.
Psychodynamic psychopharmacology explicitly acknowledges and addresses the central role of meaning and interpersonal factors in pharmacological treatment.3 This approach recognizes that many of the core discoveries of psychoanalysis (the unconscious, conflict, resistance, transference, defense) are powerful factors in the complex relationships between the patient, the illness, the doctor, and the medications. In many cases, these factors are largely concordant with treatment and do not need to be addressed in order for treatment to be effective. However, in patients who are treatment-resistant, it is likely that psychodynamic factors (that may well be unconscious) are deeply at odds with therapeutic goals.

Dynamic factors in psychopharmacology
There is currently a small but impressive evidence base that shows that psychological and interpersonal factors play a pivotal role in pharmacological treatment responsiveness.
An analysis of the data from a large, NIMH-funded, multicenter, placebo-controlled trial of the treatment of depression found a provocative treater x medication effect.4 While the most effective prescribers who provided active drug (antidepressant) had the best results, it was also true that the most effective one-third of prescribers had better outcomes with placebos than the least effective one-third of prescribers had with active drug. This suggests that how the doctor prescribes is actually more important than what the doctor prescribes!
A series of meta-analyses of FDA databases (examining an unbiased sample, including negative, unpublished studies) shows that although antidepressant medications are effective, the placebo effect accounts for between 76% and 81% of treatment effectiveness.5-7 Placebo does not mean imaginary or untrue. Placebos produce real, clinically significant, and objectively measurable improvements in a wide range of conditions, including psychiatric disorders.8,9 And, placebo responses produce measurable changes in brain activity that largely overlap medication-induced improvements.10 The patient’s desire to change and a positive transference to the doctor and his or her medications can mobilize profound self-healing capacities—capacities that appear to be even more potent than the medication’s active ingredient.
Although most of our patients ask us for help, many are conflicted about getting well if their illness has created some conscious or unconscious benefit. If a patient is not “ready to change,” it is unlikely that a medication, however potent, will produce a therapeutic effect. Beitman and colleagues11 found, in a placebo-controlled trial, that patients who received a benzodiazepine for anxiety and who were highly motivated to change had the most robust response. However, placebo recipients who were highly motivated to change had a greater reduction in anxiety than patients who took the active drug but were less ready to change. Readiness to change was found to be the single most powerful determinant of treatment effectiveness—even more potent than type of therapy (i.e., active vs. placebo).
In 1912, Freud12 noted that the unobjectionable positive transference (consisting of such things as the patient’s belief in the doctor’s salutary intentions, the wish to use the doctor to get better, and the desire to win the doctor’s love or esteem by genuinely trying to get better) was a key factor in the patient’s ability to overcome symptoms. This unobjectionable positive transference, i.e., the therapeutic alliance, is one of the most potent ingredients of treatment.12,13 In a large, placebo-controlled, multicenter trial of treatments of depression, Krupnick and colleagues14 showed that patients were most likely to respond when they received the active drug and had a strong therapeutic alliance. Those least likely to respond when given placebo had a poor therapeutic alliance. Patients who received placebo and who had a strong treatment alliance had a significantly more robust therapeutic response than patients who received an antidepressant but had a poor therapeutic alliance. Taken together, these studies examining the relative effectiveness of biologically and symbolically active aspects of the medication suggest that meaning effects in psychopharmacology are more potent than biological effects.4-7,11,13,14 
Just as positive transferences to the doctor or drug lead to positive responses, negative transferences are likely to lead to negative responses. Patients who have been abused or neglected by caregivers in the past or those who otherwise feel vulnerable to authority figures (either because of social disadvantage or a propensity to acquiesce) are prone to nocebo responses.15,16 The obverse of the placebo response, nocebo responses occur when patients expect (either consciously or unconsciously) to be harmed. Many patients who experience intolerable adverse effects to medications are nocebo responders. It comes as no surprise that these patients are likely to become treatment-resistant.

Pharmacological treatment resistance
From a psychodynamic perspective, patients may be seen as resistant to medication or resistant from medication. These 2 broad categories of pharmacological treatment resistance tend to have different underlying dynamics and may require different kinds of interventions.
Patients who are resistant to medications have conscious or unconscious factors that interfere with the desired effect of medications. Often, resistance in this category takes the form of nonadherence but also includes patients who repeatedly experience adverse responses to medications (i.e., nocebo responders).
In contrast, patients who are resistant from medications more typically are eager to receive the medication or some benefit that the patient ascribes to the medication. For such patients, pills may appear to relieve symptoms, but they do not contribute to an improvement in the patient’s quality of life. Resistance to medications and resistance from medications are not mutually exclusive, and some patients present with both dynamics.
In 1905, Freud17 described the psychodynamic concept of resistance and concluded that many patients were unconsciously reluctant to relinquish their symptoms or were unwittingly driven, for transference reasons, to resist the doctor. These same dynamics may apply in pharmacotherapy. Although suffering greatly, patients may find good uses for their symptoms. Patients who derive significant secondary gains from their symptoms (e.g., they are relieved from various burdens, or they receive care rather than neglect as a result of their illness) can be deeply conflicted about getting better, which may manifest as treatment resistance.
Patients who need their symptoms to communicate something that they cannot put into words will be similarly ambivalent.2 When symptoms constitute an important defense mechanism, patients are also likely to resist medication effects until they have developed more mature defenses or more effective ways of coping.3
 Patients who are not resistant to symptom reduction may nonetheless be motivated to resist the doctor on the basis of a transference experience of the doctor as untrustworthy or even dangerous. Such patients often painstakingly negotiate the medication, dosing, and timing of medications (so as not to feel under the control of the malevolently experienced doctor) or surreptitiously manage their own regimen (by taking more or less than the prescribed dose). Needless to say, if they are not taking a therapeutic dose, they lessen their chances of a therapeutic response. As noted, if these patients cannot resist the doctor’s orders, then their bodies may unconsciously do the resisting for them, which leads to nocebo effects.
Patients who are treatment-resistant from medication typically present as hungry for medications. Although they take the medications and may report symptom reduction, these patients do not function better with pharmacotherapy; in fact, some seem to get worse. A psychodynamic psychopharmacologist is mindful that there are countless ways these medications may serve countertherapeutic and/or defensive aims.
Patients may use pills defensively to disavow responsibility for their feelings and actions.18 This commonly occurs in the case of primitively organized and character-disordered patients who rely on splitting and projective dynamics. Such patients tend to see things strictly in black and white and frequently defend against feeling intolerably and completely bad by displacing all of the “badness” onto the “other” in a relationship.
After receiving a prescription for mood stabilizers for bipolar disorder, a patient prone to splitting as a defense will often experience an immediate reduction in dysphoria. A psychopharmacologist who is inclined to think both psychodynamically and biologically will recognize that the reduction in dysphoria may be occurring not because of the medication but because it allows the patient to create a stable split within which he can remain good while all badness is located in “my bipolar.”
While patients may feel better, they actually do worse. No longer feeling personally responsible for symptomatic behavior, they give their worst instincts free rein, exacerbating personal and interpersonal chaos. It is important not to collude unwittingly with these legally competent patients whose treatment resistance relates to defensive use of medications. Rather, it is crucial to empathically help them understand that although they are ill, they remain responsible for their choices.
Medications can be used defensively in myriad ways. Patients who experience people as dangerous and unreliable may attempt to replace people with pills. Still other patients may feel that any “negative” feeling is pathological and should be extinguished. If accepted at face value, this can lead a well-meaning psychiatrist toward an ever more complex and burdensome medication regimen that actually contravenes healthy developmental aims.
When pills are used to manage developmentally appropriate feelings, such as loneliness, disappointment, sadness, frustration, or anger, patients lose important opportunities that might lead to improved internal controls and increased affective or interpersonal competence. Patienthood may be reinforced.

Elements of psychodynamic psychopharmacology
Psychodynamic psychopharmacology represents an integration of biological psychiatry and psychodynamic insights and techniques. Psychodynamic psychopharmacology provides little guidance about what to prescribe; instead, it helps prescribers know how to prescribe to improve outcomes.
There are 6 principles for psychodynamically informed pharmacological practice with treatment-resistant patients3:
• Avoid a mind-body split
• Know your patient
• Attend to the patient’s ambivalence about the loss of symptoms
• Address negative transferences and resistance to medications
• Be aware of countertherapeutic uses of medications (resistance from medications)
• Identify and contain countertransference involving prescribing19
Avoid a mind-body split. A psychodynamic psychopharmacologist recognizes that a rigid mind-body dualism is a fantasy. Experiences, feelings, ideas, and relationships change the structure and function of the brain just as the state of the brain influences experience. A psychodynamic psychopharmacologist considers that a positive or negative medication response may be a direct action of the pill or may be mediated by the meanings the patient attaches to the pill.

Mind-body integration also means that psychotherapy and psychopharmacology will need to be well-integrated so that psychopharmacological interventions facilitate the psychotherapy and so that the therapy helps the patient become conscious of psychological sources of pharmacological treatment resistance. Effective psychopharmacological interventions to treatment nonresponse might include an increase in frequency of appointments rather than an increase in medication dosage.20

Know your patient. Sir William Osler, the father of modern medicine, remarked that “it is much more important to know what sort of patient has a disease than to know what sort of disease a patient has.” This is a central tenet of psychodynamic psychopharmacology. Practically, this means that the pharmacologist should get a thorough developmental and social history to make reasonable hypotheses about the psychosocial origins of the patient’s treatment resistance. The prescriber should also directly assess the patient’s attitudes about medications (fears of dependency, worries about being “turned into a zombie,” and so on). This not only helps assess potential sources of resistance, but it also lets the patient know the prescriber is interested in him as a person, which may enhance the alliance.

Attend to ambivalence about loss of symptoms. Identify potential sources of ambivalence about symptoms, such as secondary gains, and communicative or defensive value of symptoms. It may be helpful at the point of intake to ask the patient what he would stand to lose if treatment was successful. (The same question posed in the middle of a treatment may be colored by the doctor’s frustration and is more likely to produce a negative response.)

Address negative transferences and resistance to medications. Once potential sources of resistance to the medication or the doctor are understood, they must be addressed. If they are clear at the outset, they must be addressed preemptively. In this way, an alliance is made with the patient before massive resistance is sparked. Negative transferences must be identified and worked through. Empathic interpretation of nocebo responses can resolve adverse effects.21

Be aware of countertherapeutic uses of medications (resistance from medications). Countertherapeutic uses of medications should also be interpreted. As a prescriber, you might tolerate some irrational use of medications if the patient is working through an issue that interferes with a healthier use of those medications. There comes a time, however, when discontinuation of a countertherapeutic medication may become a condition of continued pharmacological treatment.

Identify and contain countertransference in prescribing. When patients struggle with overwhelming dysphoric affects, they often evoke corresponding effects in their prescribers.2 It seems likely that a medication regimen made up of, for example, 3 antidepressants, 4 mood stabilizers, 3 antipsychotics, and 1 or 2 anxiolytics, has in part been shaped by countertransference. Such a regimen is unlikely to be effective and is perhaps aimed at treating the doctor’s anxiety rather than the patient’s; the patient is not the only source of treatment resistance. A psychodynamic psychopharmacologist recognizes that the psychiatric relationship is an encounter between a big mess and an even bigger mess. An attitude of humility along with periodic consultation about difficult cases helps manage irrational prescribing.


There are many sources of pharmacological treatment resistance. When treatment resistance arises from the level of meaning, interventions are not likely to be successful unless they address problems at the level of meaning. Psychiatric care providers who operate from either a dogmatic psychotherapeutic paradigm or a psychopharmacological paradigm are hobbled by having access to only half the patient. Psychodynamic psychopharmacology combines rational prescribing with tools to identify and address irrational interferences with healthy and effective use of medications. We should not neglect psychodynamic contributions that enhance the integration of meaning and biology. It is the capacity to integrate and understand complex situations that more than anything else lends its particular power to our discipline and gives us skills for working with particularly troubled patients. 

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al; National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003; 289:3095-3105.
2. Plakun EM. A view from Riggs—treatment resistance and patient authority: I. A psychodynamic perspective. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2006; 34:349-366.
3. Mintz D, Belnap B. A view from Riggs: treatment resistance and patient authority—III. What is psychodynamic psychopharmacology? An approach to pharmacologic treatment resistance. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2006; 34:581-601.
4. McKay KM, Imel ZE, Wampold BE. Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. J Affect Disord. 2006; 92:287-290.
5. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to Prozac but hearing placebo: a meta-analysis of antidepressant medication. June 26, 1998. http://psycnet.apa.org/?fa=main.doiLanding&doi=10.1037/1522-3736.1.1.12a. Accessed June 24, 2009.
6. Khan A, Warner HA, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: an analysis of the Food and Drug Administration database. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57:311-317.
7. Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS. The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prevention & Treatment 5, Article 23. 2002. http://www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html.
8. Brody H. Placebos and the Philosophy of Medicine. Chicago: University of Chicago Press; 1977.
9. Moerman DE, Jonas WB. Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. Ann Intern Med. 2002; 136:471-476.
10. Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, et al. The functional neuroanatomy of the placebo effect. Am J Psychiatry. 2002; 159:728-737.
11. Beitman BD, Beck NC, Deuser WE, et al. Patient Stage of Change predicts outcome in a panic disorder medication trial. Anxiety. 1994; 1:64-69.
12. Freud S. The dynamics of transference. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 12. London: Hogarth Press; 1912/1958.
13. Blatt SJ, Zuroff DC. Empirical evaluation of the assumptions in identifying evidence-based treatments in mental health. Clin Psychol Rev. 2005; 25:459-486.
14. Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, et al. The role of therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol. 1996; 64:532-539.
15. Hahn RA. The nocebo phenomenon: scope and foundations. In: Harrington A, ed. The Placebo Effect: An Interdisciplinary Exploration. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1997.
16. McNair DM, Fisher S, Kahn RJ, Droppleman LF. Drug-personality interaction in intensive outpatient treatment. Arch Gen Psychiatry. 1970; 22:128-135.
17. Freud S. A case of hysteria. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 7. London: Hogarth Press; 1905/ 1958.
18. Gibbons FX, Wright RA. Motivational biases in causal attributions of arousal. J Pers Soc Psychol. 1981; 40:588-600.
19. Kayatekin MS, Plakun EM. A view from Riggs: treatment resistance and patient authority, Paper X: from acting out to enactment in treatment resistant disorders. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2009; 37:365-382.
20. Ankarberg P, Falkenström F. Treatment of depression with antidepressants is primarily a psychological treatment. Psychother Theory Res Pract Training. 2008; 45:329-339.
21. Mintz D. Meaning and medication in the care of treatment-resistant patients. Am J Psychother. 2002; 56:322-337.

A continuación se incluye el comentario del Dr. Romulo Lander, Psicoanalista de la Asociacion Psicoanalitica de Venezuela, así como también la opinión de la Dra. Elsa Paz, Psicoanalista en formación de la Asociación Psicoanalítica Mexicana

Me encantó el artículo sobre psicofarmacología psicodinámica porque es la primera vez en la formación que leo un material donde está integrada la psiquiatría con el psicoanálisis. Yo tengo pacientes enviados por psicoanalistas o psicoterapeutas para tratarlos farmacológicamente y he visto, efectivamente, que es muy importante saber que una vez tratado el trastorno psiquiátrico, la sintomatología caracterológica y los mecanismos de defensa se acentúan. Y por ésto es muy importante estar en comunicación con ellos (los psicoanalistas o psicoterapeutas) y además evitar caer en la invitación del paciente a que te conviertas en su segundo psicoterapeuta, por supuesto, sin descuidar los factores psicodinámicos que corresponden al rol del psiquiatra.
Yo tengo, como el Dr. Mintz, una paciente con un trastorno bipolar tipo II con una estructura psicótica en la que el principal mecanismo de defensa es la escisión. Me fue enviada por una psicoanalista. Una vez que la hipomanía cesó, el funcionamiento psicótico de su estructura y la escisión se acentuaron, además que su vida se complicó al no tener la ganacia secundaria de la hipomanía (no poder llegar a meta en sus actividades). Ahora la paciente no llega a meta en sus actividades por una reacción evitativa. La paciente dice "estar peor", pues como dice el Dr. Mintz "Todo su mal se localizaba en "su bipolaridad". He tenido que trabajar con ella, haciéndole ver que el caos personal y sus temores tienen que ver más bien con su estructura de personalidad y que esto lo tiene que tratar con su psicoterapeuta, porque ahora la paciente está intentando escindir su psicoterapia al tratar de convertir la consulta psiquiátrica en una sesión psicoterapéutica.
¡Muy buen artículo! ¡Me gustó!

Respuesta del Dr. Rómulo Lander al trabajo enviado sobre psicofarmacología
Apreciada Elsa y demás colegas:
He recibido el correo de Elsa con sus comentarios en relación a la psiquiatría farmacológica y la psicoterapia psicoanalítica. Entiendo que Elsa es psiquiatra y psicoanalista. Yo también fui psiquiatra de adultos y luego fui psiquiatría infantil. De eso hace muchos años. Ahora desde  hace cuarenta y dos años me dedico en exclusiva al psicoanálisis. Como seguramente saben existen psicoanalistas que consideran útil combinar el análisis con los psicofármacos. Existen otros que no lo consideran útil, ni indicado. En lo personal me inclino hacia este segundo grupo.
Sin embargo entiendo que la Psiquiatría de emergencia con presencia de pacientes agudos, melancólicos, agitados y algunos violentos, requieren de fuertes y modernos antipsicóticos y tranquilizantes, para poder acceder luego a algún tipo de psicoterapia. Ese punto es aceptado por casi todos los analistas y no está en discusión. El problema es con los pacientes ambulatorios con síntomas variados y que están interesados en mejorar su vida. Medicar estos pacientes puede ser contraindicado. La medicación tiene efectos colaterales indeseables. Allí es donde está el problema de salud pública. Allí es donde se centra el debate. Como psicoanalista tengo una opinión y me permito enviártela. Escribí este mini texto hace un mes. Aquí se lo envío a todos para incendiar la discusión. Creo que discutir todo esto es sano para todos nosotros. Discutir ayuda a argumentar y a aclarar contradicciones, permitiendo que surja el sentido común. Sin embargo me preocupa que esto se encuentre fuera del tema del seminario actual dedicado específicamente a la transferencia. Pero el texto enviado por Elsa requiere de argumentación en contrario.
1.      He encontrado que los Post-Grados de Psiquiatría Clínica actuales se dividen en dos tipos. Unos son aquellos Post-Grados que mantienen en su enseñanza las ideas de la llamada Psiquiatría Dinámica, la cual se fundamenta en la existencia de los procesos mentales inconscientes. Son psiquiatras dinámicos que escuchan y hacen psicoterapia psicoanalítica con sus pacientes. Los otros Post-Grados llamados de psiquiatría biológica son aquellos que rechazan la propuesta dinámica y fundamentan su práctica psiquiátrica en la teoría de la consciencia y en la causalidad que ejercen los trastornos neuroquímicos en el sistema nervioso central  y donde el ejercicio de la psicoterapia no es recomendado y lo consideran algo de muy poca utilidad. Este último tipo de Post-Grado ha producido un nuevo Paradigma psiquiátrico.
2.      Por otra parte esta clínica psiquiátrica biológica se interesa muy poco por la historia de vida del paciente y muy poco por la historia de la familia del paciente. Para este tipo de psiquiatras biológicos lo novedoso es el estudio de los valores sanguíneos de los diversos neurotransmisores que están presentes en ese momento en la sangre del paciente. Toda esta información ayuda para poder clasificar y ubicar en la taxonomía psiquiátrica la patología en cuestión que luego va a determinar el psicofármaco correcto a indicar.
 3.      El nuevo paradigma de trabajo psiquiátrico biológico establece que la enfermedad mental es causada por un desbalance de los neurotransmisores que operan en las sinapsis cerebrales. Por lo tanto la salud mental se evalúa según el estado de los neurotransmisores medidos en sangre. La ayuda para normalizar estos neurotransmisores ofrecidos por el psiquiatra biológico es fundamentalmente de tipo farmacológico. No es de tipo psicoterapéutico. Podemos admitir que esta ayuda farmacológica es parcialmente efectiva pero tiene sus inconvenientes. Tiene sus grandes limitaciones y sus efectos indeseables. Muchos investigadores se preguntan por el desequilibrio mental causado por el uso excesivo de fármacos psicoactivos que afectan el equilibrio natural de los neurotransmisores en el cerebro. 
4.      La verdadera realidad es que lamentablemente esta ayuda psicofarmacológica no produce conocimiento ni produce desarrollo mental. La persona no descubre las causas de sus problemas, ni el origen de su sufrimiento. Así pues este tipo de ayuda inevitablemente y en el mejor de los casos es simplemente paliativo. Se trata de ofrecer un alivio transitorio sintomático a los estados de angustia o depresión. Tiene el beneficio de que es accesible a las masas necesitadas de ayuda. No requiere de un esfuerzo personal de introspección, ni de reflexión sobre sí mismo, ya que solo basta con ingerir por vía oral o vía parenteral un medicamento. Otro aspecto negativo de este tipo de ayuda es que el alivio producido por el medicamento no es sostenible a lo largo del tiempo. Sin embargo es lo único disponible en muchos casos y eso lo hace útil desde el punto de vista de política sanitaria. Es bueno saber la presencia inevitable de serios efectos colaterales indeseables.
5.      Existe otro punto que nos obliga a una reflexión adicional. Es necesario agregar que existe una diferencia profunda entre la clínica psiquiátrica y la psicoanalítica. Esta diferencia está en la forma como se entienden las causas o llamada también etiología de las enfermedades mentales. Es decir el problema de la causalidad de las estructuras. La clínica psiquiátrica actual moderna se apoya en el Manual de Diagnostico Estadístico. Ese manual diagnostico define los requisitos mínimos [los síntomas] para catalogar correctamente las entidades nosológicas. Estos requisitos se refieren principalmente al tipo de síntomas presentes en las diferentes patologías. Se han utilizado recursos estadísticos epidemiológicos computarizados para lograr una mayor precisión estadística de los síntomas. Es importante señalar que estos manuales nosológicos no toman y no pueden tomar en cuenta la causa de las enfermedades para el diagnóstico. 
6.      Como ya he mencionado, un nuevo paradigma psiquiátrico se ha impuesto en la práctica clínica psiquiátrica en los últimos veinte años. Este paradigma o modelo de trabajo se impuso por su conveniencia y facilidad de administración dando origen al tratamiento psiquiátrico psicofarmacológico. Esto ocurre al establecerse una relación invariable y fija llamada unívoca entre el diagnóstico psiquiátrico y los neurotransmisores. Estas variaciones de los neurotransmisores son cuantificables en la sangre. Ambos aspectos quedan así unidos artificialmente en forma específica unívoca. Los neurotransmisores pasan a ser considerados erróneamente la causa última de los trastornos mentales. Como todos sabemos esto se encuentra abierto a un intenso debate científico teórico y clínico. Sin embargo, a pesar de la insistencia de la psiquiatría biológica de mantener este paradigma podemos decir que no existe una causa psiquiátrica convincente para esos trastornos neuroquímicos. La propuesta de la psiquiatría biológica dice que a cada entidad nosológica le corresponde una alteración neuroquímica particular, la cual es corregida por un psicofármaco específico.
7.      Esta forma de pensar que está presente en este nuevo paradigma es lo que se debate intensamente, ya que tiene consecuencias en las decisiones terapéuticas y en el destino de las personas. La clínica psicoanalítica como ya he explicado en otro texto, utiliza el concepto teórico de las estructuras psíquicas inconscientes e incluye una propuesta diferente de causalidad para las estructuras mentales. Aparece una nueva propuesta psicoanalítica llamada el Paradigma Psicoanalítico, el cual plantea que existen tres formas de instalarse una patología en la psique: por vía de un trauma psíquico, por vía de un conflicto psíquico, o por vía de un déficit estructural o también llamado defecto estructural, el cual es adquirido temprano en la vida.
8.      El debate sobre los neurotransmisores se centra en lo siguiente: ¿Son los neurotransmisores alterados los que causan los síntomas mentales? o es a la inversa: ¿Son los síntomas de la mente los que luego causan la alteración de los neurotransmisores en sangre? El psicoanálisis propone y argumenta a favor de la segunda alternativa. Un ejemplo: El miedo como respuesta emocional a algún peligro se caracteriza por la presencia de cambios neurofisiológicos tales como taquicardia, erección pilosa, dilatación de pupila, diuresis, sequedad de la boca, etc. Estos cambios neurofisiológicos son producidos por la nor-epinefrina llamada también adrenalina, la cual es un neurotransmisor muy conocido y potente. Sin embargo la adrenalina es producida por una orden involuntaria de la corteza cerebral a través del eje: corteza, sub-corteza, hipotálamo, hipófisis, tiroides y suprarrenales. Es decir que la cantidad de la adrenalina en sangre depende de la presencia de un estimulo psíquico emocional y no a la inversa.

Homenaje al Dr. Agustín Palacios

Honor a quien honor merece”, ese fue el comun denominador del sentir de los integrantes en la mesa redonda durante el emotivo homenaje al Dr. Agustín Palacios. Dicha mesa estuvo conformada por los Dres. Griselda Sánchez, José Cueli, José Luis Islas, Salvador Rocha, José Luis Salinas y Alfredo Valencia. En este espacio se recordó las cualidades de Agustín no solo como el gran psicoanalista, supervisor y maestro que fue, sino por sus grandes humanidad y sensibilidad que lo llevarón a ganarse el respeto, admiración y cariño de todos quienes lo conocían.
A continuación compartimos una semblanza en recuerdo al Dr. Agustín Palacios.

Semblanza en memoria del Dr. Agustín Palacios, quien falleció el pasado 23 de noviembre.
Angélica Ramírez Escamilla.

Lo recuerdo no solamente por sus atinadas y cálidas interpretaciones en los momentos más dolorosos de mi vida, en los duelos de mi primer hijo y mi esposo, o en las razones inconcientes de estar presente siempre en el dolor, bien con niños cancerosos o en lo difícil del trabajo con internos y delincuentes, o en lo fuerte de sus intervenciones cuando la siempre presente oscuridad del inconciente me obligaba a aceptar un cargo con niñas delincuentes y corría el peligro de dejar mi formación de terapeuta… se enojó muchísimo, y desde luego esto evitó que aceptara el puesto.
Lo recuerdo también por su sabiduría, su brillantez cuando intervino con las autoridades del gobierno del Distrito Federal con la expresión social en el Ángel de la Independencia y así menguar la creciente crisis de ese entonces, era el año de 1986.
También está presente en mi memoria su elegancia manifestada en todos sus movimientos, en su arreglo personal, en sus palabras, en su cultura o simplemente en los ceniceros de un consultorio siempre limpio y ordenado, que por cierto me recordaban mi mas temprana infancia con mi abuelo quien en su obsesión por el control de las cosas y actitud rígida resultaba tener un cenicero igual…… me sirvió para traerlo al consultorio, hablar de él, reconciliarme con él, y aprender de él lo que se le dificultaba expresar con su dureza.
También lo recuerdo por lo interesante de sus clases, su posición en la vicepresidencia de la Asociación Internacional, sus libros y su profundo conocimiento de la teoría y la técnica individual y de grupo, se sabía de memoria los textos y le tenía una gran pasión a Freud, siempre respetándolo.
Era un padre ejemplar, hablaba con gran orgullo de sus hijos, y la relación con Linda y su dulzura era no solo envidiable, sino admirable por el gran amor que se expresaban.
Pero sobretodo lo recuerdo con un gran cariño y agradecimiento por su guía en mi solitario maternaje. Volví a él después de un largo proceso grupal, por la angustia de mi temprana viudez, cuando mi hijo tenía ocho meses. El análisis y su contención lograron que la crianza de mi hijo no solo fuera fácil sino disfrutable y llena de momentos alegres, cercanos e inolvidables.
Recuerdo la risa tan efusiva de Agustín con los relatos de la locura de la suegra de una compañera de grupo, y como se diluyó la patología con lo gracioso del suceso, y consecuentemente la afección a ésta.
Viene a mi mente el amor que le tenía al psicoanálisis, el respeto a sus maestros y colegas, a quienes defendía con gran ahínco.
En la primera etapa de mi análisis, la hermandad lograda en el grupo fue y ha sido inolvidable, una experiencia que agradezco y recomiendo por la cercanía a mis compañeros y el entendimiento del sufrimiento en otro, clave para cualquier terapeuta.
En mi segunda y última etapa de análisis, ya individual, después de mi viudez y en una absoluta soledad y con un gran temor de errar como madre, pude disfrutar egoístamente de sus intervenciones atinadas, cercanas y suaves algunas, y fuertes, duras y llenas de energía otras de las que en ocasiones no entendía la razón pero que me permitieron obtener las herramientas para ejercer esta profesión tan solitaria y llena de dolor, y tan gratificante por lo que implica el ahondar en el inconciente del otro y de uno mismo….

Gracias Dr. Palacios, siempre presente en mi mente y mi corazón.

Conferencia “Oscilaciones en tiempos de Crisis”

La conferencia sobre “Sexting, shots y la red social en la cultura adolescente” impartida por los Dres. Olga Santamaría, Sandra Weinstein y Eduardo Dallal el pasado 29 de mayo acaparó la atención de un gran público que se mostro interesado por las ideas expuestas por los ponentes. Se mencionó que los adolescentes inseguros en las relaciones interpersonales tienden a buscar usar la tecnología como espacio transicional. Se señaló también que la tecnología puede ocasionar adicción igual a la provocada por cualquier sustancia tóxica y la supresión tambien se da de la misma manera que cualquier sustancia tóxica. Se concluyó que para valorar el uso de la tecnología en el adolescente se deberá entender el uso, lo que sustituye y lo que simboliza.
La conferencia resultó un gran éxito entre el público, el cual demostró su agradecimiento a los expositores.

Presentación del libro “La moda negra. Duelo, melancolía y depresión”

El pasado martes 15 de mayo se llevó a cabo en la “cafebrería” el Péndulo de la colonia Roma una mesa redonda en torno al libro La moda negra. Duelo, melancolía y depresión del psicoanalista británico Darian Leader, editado por la editorial Sexto Piso. Este evento estuvo organizado conjuntamente por Cafebrería el Péndulo, La Asociación Psicoanalítica Mexicana y la editorial Sexto Piso, que cuenta en su catálogo con diversos libros alrededor de la temática del psicoanálisis.
La mesa estuvo conformada por los psicoanalistas de la Asociación Psicoanalítica Mexicana Ricardo Velasco y Yazmín Mendoza, el director de la revista de artes La Tempestad, Nicolás Cabral y el editor de Sexto Piso Eduardo Rabasa, que conversaron durante una hora alrededor de los temas centrales del libro La moda negra. El maestro Velasco profundizó un poco más en la tesis de Leader sobre cómo las pérdidas y separaciones que no son asimiladas adecuadamente pueden provocar secuelas psíquicas y explicó la manera en que el autor explora las dos categorías fundamentales en la obra: el duelo y la melancolía, y como éstas no tienen nada que ver con el concepto de depresión entendido actualmente en la práctica médica en general, dónde es simplemente tratada con antidepresivos: no va más allá de la medicación y no trata el estado mental de los pacientes.
Nicolás Cabral y Eduardo Rabasa hablaron un poco sobre la función del arte en estos procesos, y comentaron desde su punto de vista de personas vinculadas al medio cultural y artístico la forma en que Leader ve al arte como un posible acceso a este duelo y esta melancolía, con una intención reparadora.
Durante la charla se proyectó también un video donde Darian Leader, desde su casa de Londres, respondía amablemente a las preguntas que el maestro Velasco preparó alrededor de algunos de los temas de su libro, como el duelo adolescente, la intervención en los procesos de duelo y el fin del análisis.
El evento fue un éxito de público y tanto la Asociación Psicoanalítica Mexicana, como la “cafebrería” El Péndulo y la editorial Sexto Piso están deseando poder repetir la experiencia próximamente. La editorial planea la publicación de otros libros del doctor Darian Leader en breve.
Lluïsa Matarrodona Seseras
Editorial Sexto Piso

Palabras del Presidente

Estimados colegas miembros de la Asociación Psicoanalítica Mexicana:  
Es para mí un gran honor el haber sido electo presidente para el bienio 2012 – 2014, y así dirigir la más prestigiada Institución Psicoanalítica del país.

En aras de transparentar nuestras finanzas, estamos trabajando asiduamente en lo referente a los activos de nuestra Asociación.

Dado que desde el año de 2004, nuestra Institución a través del Instituto de Psicoanálisis ha sido pionera a nivel internacional en la formación de colegas residentes en el interior del país, que aspiran a tener una mayor capacitación profesional, continuaremos con esa labor a través del nuevo Departamento de Pedagogía Interactiva y Educación en Línea en colaboración con nuestro Centro de Estudios de Posgrado. En esta tarea se cuenta con la valiosa colaboración de las colegas responsables de los Comités Cientifico y de Divulgación.

Actualmente hemos realizado acuerdos con Instituciones Psicoanalíticas hermanas para establecer una sinergia académica y de educación continua que beneficie a nuestros socios.

Estamos conscientes de que somos una Institución Psicoanalítica componente de IPA, y como tal, mantendremos nuestro interés en los vínculos con nuestros colegas que radican allende nuestras fronteras.

Es mi deseo reiterar mi gratitud por la confianza en mí depositada; ejerceré mi cargo con responsabilidad.
Marco Antonio Dupont V. Presidente.Asociación Psicoanalítica Mexicana.

domingo, 24 de junio de 2012

El proceso creativo: psicoanálisis y neurobiologia

Dra. Rosa Aurora Chavez Eakle*

Washington International Center for Creativity
Washington Center for Psychoanalysis

La creatividad, presente en todos los grupos humanos y en todas las etapas de la vida, es un componente esencial de la resiliencia. No sólo nos permite adaptarnos a nuestras circunstancias sino también transformarlas. En esta presentación vamos a explorar el proceso creativo, y cómo es éste experimentado por individuos altamente creativos en las artes y las ciencias revisando estas descripciones fenomenológicas desde la perspectiva de diversas teorías psicoanalíticas particularmente las relacionadas a pulsiones, ego, objeto y self. Y finalmente vamos a describir las variantes en el flujo sanguíneo cerebral en estos individuos durante la realización de tareas que implican pensamiento creativo, mostrando activación en ambos hemisferios cerebrales e involucrando simultáneamente la integración de cognición, percepción, emoción y volición. 
7 de julio a las 13:30 horas  
Auditorio de APM
Entrada libre

* La Dra. Rosa Aurora Chavez Eakle es candidata a psicoanalista, escritora, psiquiatra e investigadora de la creatividad, graduada de la Universidad Nacional Autónoma de Mexico (UNAM) donde obtuvo los grados de médica cirujana, psiquiatra, maestra en investigacion clinica y Doctora en Ciencias. Ha realizado investigación en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente y en el Washington International Center for Creativity el cual dirige. Fue Visiting Scholar en el Torrance Center for Creative Studies de la Universidad de Georgia, hizo un postdoctorado en Emory University, y ha impartido cursos de Creatividad en el postgrado de Johns Hopkins University. Ha sido conferencista invitada en la Universidad de Liege, Belgica, el Instituto de Neuroestéticas en conjunción con la Universidad de California en Berkeley, la Torrance Lecture en la Universidad de Georgia, la Universidad de Maine, la Comisión Europea, parte de la rama ejecutiva de la Union Europea, y en la bienal de artes interpretativas para jóvenes y niños en Suecia. Ha publicado en la Jornada Semanal y en Generación así como el libro de poesía La Palabra es el Cuerpo. Su investigación ha sido publicada  en Neuroimage, Creativity Research Journal, Sleep Medicine y Salud Mental entre otros.

miércoles, 6 de junio de 2012

Ciclo de Cine: El cine a través de la mirada del analista: Luna Amarga

Conferencia de André Green en la APM

En el mes de abril del 2007, tuvimos el honor de contar como psicoanalista invitado a la sede de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, al Dr. André Green, quien nos impartió la conferencia titulada: De la ignorancia del tiempo al asesinato del tiempo, y del asesinato del tiempo al desconocimiento de la temporalidad en psicoanálisis.
Hoy la publicamos como un homenaje a su memoria. La traducción al español fue realizada por la Dra. Simone Hazan a partir de la grabación del evento.
Nota: en el texto de tanto en tanto aparece la siguiente figura: [...]. Corresponde a que uno o varios fonemas fueron intraducibles a partir del grabador.

12 de abril de 2007 
Señoras, señores, queridos colegas.
Permítanme primero decirles el placer de encontrarme con ustedes aquí el día de hoy, y mi gratitud por las muestras simbólicas con las cuales ustedes han tenido a bien honrarme. En efecto, se puede decir que las relaciones entre Francia y México no están muy desarrolladas, por razones, sin duda, de distancia geográfica. Pero el psicoanálisis es uno, y los problemas que voy a abordar hoy, de los cuales les diré el título en un instante, me parece que ustedes los encuentran de la misma manera que en Europa, y desde ahora me llama mucho la atención ver que durante las presentaciones de material clínico, no me parece en lo personal que la discusión tome un giro muy diferente del que tendría en París por ejemplo.
Elegí hablarles hoy, con un título un poco largo, del problema del tiempo en psicoanálisis; y el título de mi exposición es: De la ignorancia del tiempo al asesinato del tiempo, y del asesinato del tiempo al desconocimiento de la temporalidad en psicoanálisis.
El tiempo no ha ocasionado tantas reflexiones como el espacio psicoanalítico en estos últimos años. Hubo creaciones enriquecedoras, como la noción de espacio analítico que debemos a Viderman; aquella, más antigua aún, de espacio transicional que Winnicott inventó. En cuanto al problema del tiempo, uno tiene la impresión de que la comunidad psicoanalítica ha adoptado una conducta de evitación. Freud, para empezar por él, desarrolló sus ideas acerca del tiempo de manera fragmentaria, sin proceder a una sistematización, y a medida que sus ideas se le imponían a partir de la reflexión o de la experiencia. El inconveniente es que nunca presentó una síntesis de sus concepciones acerca del tiempo, y estoy bien convencido de que aquí como en otro lugar, si uno pidiera a alguien hablar del problema del tiempo en psicoanálisis, pues pienso que estaría bastante confuso. Freud nos dejó, pues, una suerte de mosaico de mecanismos temporales sin edificación conceptual. Después de él, a partir de su muerte, aprovechándose justamente de ese estado de dispersión de la teoría, los analistas prefirieron darle la vuelta a la dificultad al no pronunciarse sobre la unidad que había que extraer de sus diversas concepciones. Una tendencia a la vuelta hacia atrás se manifestó incluso, en un enfoque que llamaría [...] y que hizo que el pensamiento psicoanalítico regresara a un estadio prepsicoanalítico. En una inspiración reciente, uno puede constatar que el enfoque genético, que en Freud no era más que un aspecto de los problemas de la temporalidad, se impuso progresivamente como el único válido, descartando todo lo que lo estorbaba en su camino, todas las novedades que Freud había tardado tanto tiempo en elaborar. En resumen, el enfoque genético quiso eclipsar todo lo que competía a la teorización de conjunto. Pienso que lo que acabo de decir se aplica sobre todo al psicoanálisis norteamericano. Hay que partir del punto de vista de que el psicoanálisis es un método fundamentalmente histórico, puesto que a través de él se examinan las consecuencias de una evolución fijada o desviada del desarrollo, que hizo que en ciertas etapas lo que sucedió no pudo ser integrado y sufrió múltiples destinos que nos remiten a la idea que cada uno de nosotros se hace de los nexos entre la historia personal, sus estancamientos, la manera como se inscriben las etapas decisivas de la evolución de su desarrollo y de su incapacidad para resolver conflictos que sobrevinieron, así como su posible retorno bajo formas que deben ser descifradas para entender sus nexos con experiencias del pasado que no pudieron integrarlos. Todo esto tiene lugar en el tratamiento y no deja de tener nexos con las vicisitudes, éxitos, fracasos, que son su conclusión. La tensión se movilizó recientemente contra los gajes del tratamiento, las incertidumbres e incluso los obstáculos que dificultaban la cura, que Freud ya había abordado en 1937. Pero se descuidó justamente el fondo común de esos problemas, a saber su relación con la temporalidad. Se podría decir, y se dijo, que la fuente de inspiración principal del pensamiento psicoanalítico es la sesión. Pero cuando se miran las cosas de más cerca, pues, se ven numerosos ejemplos sacados de la obra de Freud que muestran que la sesión no tiene la exclusividad de las manifestaciones que dan testimonio de la organización de los efectos del inconsciente respecto al tiempo. Citemos nada más al pasar el análisis de ciertas obras culturales como Hamlet o Moisés, u otros escritos freudianos que les son familiares como Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, Una perturbación del recuerdo en la Acrópolis. Bien. A primera vista, la represión aparece como el principal mecanismo responsable de una perturbación de la memoria que prefirió arrojar en el olvido lo que recobró con displacer. Pero no es un [...] pasivo; fragmentos que forman parte de las asociaciones del sueño, cooptándose y yuxtaponiéndose por afinidad, dan testimonio de un trabajo del inconsciente conforme a lo que Freud llamó “la atracción por lo reprimido preexistente”. En resumen, el pasado no se apila, sino que se reorganiza y es atraído por ciertos contenidos que le interesan particularmente. El caso del sueño es muy ilustrativo, pero primero hay que recordar que el sueño se produce fuera de la conciencia del soñador, y por lo tanto por definición fuera de sesión, pero que necesita el trabajo en sesión para ser interpretado. Para Freud el sueño es una forma de memoria que sobrevivió a la represión gracias a disfraces que hacen que su nexo con el pasado no sea inmediatamente identificable. Otros ejemplos también vienen a la mente cuando uno piensa en este problema; más que cualquier otro la transferencia, cuyo nexo con el pasado, o con fragmentos del pasado es claro y, de la misma manera, como bien lo vemos, la transferencia desborda el marco de la sesión. Todo esto parte de un punto de vista que fue el de Freud durante mucho tiempo y que sostenía que lo esencial del psicoanálisis era la rememoración de la infancia. Se apegó a esta idea hasta muy tardíamente, pero en 1937 debió reconocer que el levantamiento de la amnesia infantil no siempre era posible, y por lo tanto que había que sustituir la idea de la rememoración por otra, más abierta, que permitiera zanjar esos inconvenientes. A partir del momento en que la represión fue identificada por Freud, toda manifestación psíquica reconocida como perteneciente al retorno de lo reprimido tiene necesariamente que ver con el pasado en los nexos que deja entrever entre lo que resurge de aquello a lo cual debió ser anteriormente negada la conciencia  y que fue alejado de ella, y lo que demanda ahora ser escuchado a pesar de los intentos de silenciarlo. Pero hay una censura, y para pasar esta censura, pues, el contenido reprimido deberá sufrir disfrazamientos, con el fin de que la forma como se va a presentar a la conciencia no permita reconocerlo. Las modificaciones del preconciente, por ejemplo, harán necesario un verdadero trabajo para reconocer, es decir que no siempre estamos en la esfera del recuerdo. Pero ya que abordamos la cuestión del recuerdo, el ejemplo por mucho más interesante abordado por Freud al principio de su obra es el recuerdo encubridor. Este recuerdo encubridor aparece como un collage, una aglomeración de fragmentos de recuerdos que pertenecen a épocas diferentes del pasado, y Freud incluso llegó hasta  decir que en el recuerdo encubridor se encuentra reunido todo lo esencial de la vida psíquica infantil. Y por cierto, la represión no sólo afecta al núcleo del recuerdo, sino a muchos contenidos que lo acompañan y que hacen que el conjunto se presente bajo una forma que ya no es muy identificable. En otras palabras, lo esencial es reconocer que en el seno del recuerdo encubridor hay un trabajo psíquico sobre el cual Freud insiste desde el principio y que designa: conflicto, represión, sustitución con formación de compromiso. Es decir que se ve que el desplazamiento jugó un papel considerable, y que una vez que este desplazamiento ha operado habrá, de cierta manera, que volver a coser los contenidos desplazados. A veces las cosas aparecen bajo una forma más misteriosa, por ejemplo recuerdos rememorados que datan del período postpuberal, es decir donde la expresión de la sexualidad es clara, y bien, estos recuerdos se avecinan con recuerdos anteriores en los cuales la sexualidad infantil no era tan importante. Entonces no es sólo, nos dice Freud, la inocencia de los recuerdos prepuberales que permite, aquí, su [...] sino que justamente es la proximidad de estos recuerdos presexuales – sexuales/presexuales, como dice Freud – con los recuerdos francamente sexuales postpuberales, es este nexo el que se vuelve significativo. Esto es tanto como decir que la presencia de la imagen mnémica – la del recuerdo – no es un elemento suficiente para identificar la representación inconsciente y para reconocer el elemento significativo a veces construido después del relato de eventos antiguos por el entorno – la madre dice que..., la nodriza dice que..., el padre puede decir que... –  y todo esto forma parte del trabajo de elaboración que va a modificar el contenido bruto del recuerdo. La regla es general, hay una falsificación de los recuerdos que prohíbe el acceso de la impresión originaria que estuvo en la conciencia a través de la resistencia, y esto sirve a la represión que domina la experiencia y ayuda a la substitución de impresiones chocantes y desagradables por otras, más inocentes. Pues bien, desde aquel momento, y estamos al principio del psicoanálisis, Freud entiende que hay varias temporalidades. Hay una temporalidad que nos es familiar, la de la sexualidad infantil, pues obedece a un modo de evolución que es de tipo biológico, aun cuando se le reconocen particularidades sobre la sucesión de las capas del alma, dice Freud, que hacen que no sea una temporalidad clara, porque los períodos se superponen. Pero justamente, esta base evolutiva ya modificada por la experiencia es lo que va a marcar las fijaciones y, más tarde, las regresiones que tenderán a regresar a los puntos de fijación. En el curso de toda esta evolución, los recuerdos buscan ser utilizados para intentar explicar lo que los adultos siempre quieren ocultar. Entonces allí, por ejemplo, los recuerdos van a revestirse con teorías sexuales infantiles que no competen al recuerdo sino a las construcciones de la psique y van a, diría, complicar la cuestión del recuerdo pero aclarando el mecanismo del funcionamiento psíquico del individuo. Dicho de otra manera, si el recuerdo es falsificado el psiquismo es, al parecer, más fácilmente identificable. De cualquier manera deberíamos recordar esta expresión de Freud: conciencia y memoria se excluyen. En todas partes, todo aquello sobre lo cual se apoya uno y que es recordable, pues bien, es marginal respecto a la conciencia. Pero la característica más notable, sobre la cual Freud insistirá durante un largo período, es la ausencia de desgaste del pasado en las manifestaciones que se pueden relacionar con el inconsciente. Entonces dirá: el inconsciente ignora el tiempo, lo que compete a recuerdos inconscientes no parece haber sufrido la alteración por el tiempo, como cuando uno busca acordarse de algo, uno confunde con un fenómeno que se le parece o que sucedió aproximadamente en el mismo momento, uno deforma, y por lo tanto uno ve que hay un desgaste, una alteración de los recuerdos por el tiempo. En lo que compete al inconsciente es lo contrario que ocurre, y nos encontramos ante una frescura muy particular; por ejemplo en tal sueño va a aparecer tal personaje: “¡Ah, sí! Me acuerdo, llevaba su vestido preferido, estaba así o asado.” Ahora bien, es bastante probable que si se le preguntara al sujeto “¿Cuál es el vestido preferido de su madre?”, estaría en apuros para decirlo. La segunda característica en hacernos reflexionar es lo que Freud escribió en Schreber acerca de la alucinación; escribe, y es una observación que ha sido poco resaltada, escribe una primera vez, con el correr de la pluma: lo que se supone que suprime por dentro – represión – viene del afuera en la alucinación. Y luego, se corrige a sí mismo; dice: Lo que acabo de decir no es cierto; hay que decir más bien: “lo que fue abolido adentro vuelve desde el afuera”.2 Por lo tanto, Freud hace una distinción muy clara entre la supresión de la represión y la abolición que acompaña a un nuevo mecanismo que va a describir ahora y que se llama la Verwerfung, que Lacan tradujo por forclusión; otros prefieren hoy traducirlo por desestimación radical; lo que es importante es entender lo que distingue estos mecanismos, a saber que la represión se apoya en estructuras simbólicas intactas, mientras que con la forclusión, con ese mecanismo de abolición por dentro, las estructuras simbólicas ya no están intactas. Hay como blancos, hoyos en la psique que no permiten relacionar el fenómeno alucinatorio y sus correspondientes psíquicos como se haría para el caso de la represión a través de una amnesia cualquier. Este adelanto fue considerable, y Lacan tuvo toda la razón en subrayarlo, porque nos introdujo a la necesidad de tomar en consideración los mecanismos de integración simbólica y cómo en la psicosis – la alucinación – esos mecanismos de integración simbólica están dañados, es decir que el pensamiento no puede funcionar. Es por eso que por mucho tiempo, quien dice alucinación dice, no únicamente pero también, psicosis y quien dice psicosis quería decir, también para Freud, [...]. Al irse un poco más adelante, Schreber dixit, y el escrito del que voy a hablar ahora es de 1927, Freud descubre todavía una nueva forma de rememoración que está presente en la desmentida del fetichismo, la Verleugnung. Entonces la característica de esta desmentida respecto a la represión es que la represión dice: “¡No!... ¡Ah!, sí, recuerdo cosas, pues sí tal vez”. La forclusión dice “no” y es: “No, y no veo nada que se relacione con lo que está apareciendo ahora.” La tercera desmentida dice “sí” y “no” a la vez. Es lo que Freud describe para el clivaje, que se divide en dos juicios, un primer juicio que dice: “Pues sí, claro, las mujeres no tienen pene.” Pero junto a este reconocimiento está la desmentida, que consiste en decir: “No, me es imposible admitir que las mujeres no tengan pene”; lo cual no se manifiesta en esta forma cruda sino bajo una forma disfrazada y activa. Es por eso que el paciente fetichista elige un accesorio. Entonces vemos aquí una sucesión de mecanismos descritos por Freud: represión, forclusión, desmentida, y finalmente, aproximadamente en la misma época también, la negación, a la cual Freud da un alcance mucho más grande que la tradición filosófica; porque a través de la negación Freud logra relacionar lo que él llama equivalentes intelectuales de la represión, pero también el funcionamiento de las mociones pulsionales orales más antiguas, a saber cómo la afirmación se relaciona con los procesos del deseo de incorporación, de acoger dentro de sí, el objeto deseable, o al contrario, los mecanismos de denegación que Freud relaciona con los mecanismos de rechazo fuera de sí. Por lo tanto, ustedes ven que la cuestión de la memoria es absolutamente inseparable de la cuestión de lo que hace el juicio con lo que es rememorado. El juicio no es pasivo: o bien apoya lo que es rememorado, es decir que busca acogerlo una vez más dentro de sí, o bien no quiere saber nada de él: “Pues no, pues no, no es posible, no puedo recordar cosas parecidas, esto no tiene fundamento.” Entonces, el rechazo es categórico. Asimismo, Freud se da perfectamente cuenta desde el análisis del Hombre de los Lobos de que la fantasía no lo explica todo y que si se admite la importancia de las fantasías, pues se necesita una función particular que Freud atribuye a las fantasías originarias y que tendría por meta ayudar a clasificar las experiencias [...]; en efecto es una cuestión importante, porque si hoy en día hay muchos autores que rechazan la noción de fantasía originaria, queda en pie la cuestión de cómo las fantasías que están repartidas al azar en los individuos, en donde algunas prevalecen más que otras, cómo llegan a constituirse en coherencias inconscientes. Esto es lo que Lacan buscó llamar significante clave. Pero a partir de cierto momento, diría más particularmente después del análisis del Hombre de los Lobos, Freud describirá un nuevo mecanismo, y este nuevo mecanismo es la compulsión de repetición. Y al mismo tiempo que descubre esto, descubre que la repetición obstaculiza la rememoración, y que la repetición tiende a hacer sufrir a los contenidos mentales un destino particular cuyo efecto es que la rememoración es remplazada por el actuar. Esto fue en 1914, pero habrá que esperar seis años todavía para que, en Más allá del principio de placer, Freud reconozca el papel de la repetición/actuar y la inserte en un marco especulativo más amplio, el de la pulsión de muerte; el de la pulsión de muerte porque el actuar no quiere realmente una integración de lo que fue reprimido, el actuar busca evacuar lo que fue reprimido, y por consiguiente ya no se trata únicamente de esta frescura del inconsciente que hace que los recuerdos regresen sin alteración y en un estado, diría, de inalterabilidad que llama la atención del que lo vive; con la compulsión de repetición estamos lidiando con una desmentida temporal y con lo que propuse llamar “un asesinato del tiempo”. Es decir que el paciente en ese momento emplea toda su energía en negar la acción del tiempo, pues si la repetición vuelve incesantemente sobre los mismos aspectos, de hecho cuando uno interroga bien a esos pacientes, esos pacientes muestran que tienen la ilusión de parar el tiempo, de hacer que el tiempo no exista más, que el tiempo no los obligue a cambiar, a tomar en cuenta su edad, que el tiempo no pueda nada por ejemplo contra el hecho de que para esa gente sus hijos, que ahora son adultos y muchas veces padres a su vez, siguen siendo niños para ellos. Entonces uno constata aquí que hay una especie de recusación por Freud de su antigua concepción del inconsciente; sé que puede chocar mucho a la gente cuando afirmo cosas como éstas, pero no soy yo quien lo dice, es él. Y ¿por qué esa recusación? Porque precisamente, Freud llega a decir: no puede haber una primera forma, una segunda forma, una tercera forma de inconsciente, esto no tiene sentido, hay que encontrar otra cosa. Y lo que él encuentra es que el elemento primordial y fundamental de la psique ya no es la representación inconsciente, sino lo que él llama compulsión de repetición Es decir que Freud plantea una hipótesis, a saber que la elaboración de la función representativa en la cual creía hasta entonces tenía la virtud de relacionar el recuerdo con representaciones inconscientes: entre recuerdo y representación inconsciente había una comunicación a causa del parentesco entre los contenidos y los mecanismos que se estaban usando. Tomen por ejemplo un caso que les parecerá evidente en el psicoanálisis de hoy: la transferencia. Pues bien, hoy ya no se trata de asentar una interpretación de transferencia sólo sobre su nexo con el pasado; es decir que uno da la interpretación de la transferencia tal cual aun cuando uno trae en la cabeza la inferencia de que el pasado está involucrado en ella, pero ya no se justifica de esa manera, puesto que hubo cierta cantidad de desengaños que portaron sobre recuerdos falsos en los cuales el analista creyó, controversias acerca de la existencia o no de la escena primitiva, y cosas del mismo orden. Entonces ¿qué concluir de este panorama que acabo de pintar para ustedes? Y bien, hay que concluir antes que nada sobre la naturaleza heterogénea del psiquismo; es decir que el psiquismo utiliza modalidades de temporalidades diferentes según, justamente, si esas temporalidades se relacionan con las representaciones inconscientes o con la compulsión de repetición que es mucho más rígida, mucho más difícilmente modificable, y que se contenta con repetir y repetir siempre; ¿con qué propósito? Con el propósito de evacuar la frustración. Es lo que Bion nos enseñó; Bion nos enseñó que el gran dilema para la psique era evacuar la frustración o elaborarla. Entonces claro que hay formas del psiquismo, como la fantasía, que pueden atravesar los tres tiempos – el pasado, el presente, el futuro –  o Freud dirá que están como ensartados en el cordón del deseo. Pero si bien esto es cierto, uno ve también que esta formulación es anterior al descubrimiento de la compulsión de repetición. En compulsión está pulsión, y esto justamente es lo que nos obliga a diferenciar; es decir que si la repetición es un fenómeno banal en psicoanálisis, la compulsión es una “obligación de”, como si le subyaciera un mecanismo pulsional, y por cierto, uno puede preguntarse si el material pulsional bruto es apto para una elaboración cualquier. Es lo que Freud nos dice cuando describe el aparato psíquico y cuando describe el ello: son mociones pulsionales que buscan la descarga, y sanseacabó. Ninguna dimensión de representación puede serle asociada, y es lo que marca la gran diferencia entre inconsciente y el ello, a pesar de que uno puede ser llevado a considerar que puesto que las formulaciones son muchas veces similares, está autorizado a superponer ambas entidades. Bien. Falta abordar todavía un mecanismo extremadamente importante, un mecanismo que está al honor en el psicoanálisis francés, y que a la escuela inglesa le cuesta trabajo entender. Este mecanismo es el après coup: Nachträglichkeit. Pues bien, lo que el après coup nos hace entender, es que cuando cierto contexto memorial es evocado, el recuerdo no se queda fijado, y en ciertas circunstancias, hechos relativos a este recuerdo van a resurgir, que van a enriquecer el recuerdo precedente con aspectos nuevos que no estaban allí en el momento del evento. La ocasión que encuentra Freud para desarrollar este argumento es justamente la escena primitiva porque busca responder a argumentos como: “¡Ah!, un niño de 18 meses que asiste a una escena primitiva, ¿usted cree que sea posible que pueda tener efectos como éste?” Y Freud tiene una solución más interesante, es decir que considera que efectivamente hubo trauma a la edad de 18 meses, pero que los elementos que van a hacer que ese trauma cuaje son eventos posteriores como la observación de coitos de animales o fenómenos que se encuentran relacionados y que, cuando aparezca el sueño, van a dar una significación al sueño que no está en el suceso. Entonces vemos que tener un buen funcionamiento mnémico no consiste en tener un acervo de recuerdos más importante que otro. No es la presencia de una memoria más grande que da una capacidad más grande al análisis. Tener un buen funcionamiento mnémico es disponer de una especie de acervo memorial flexible, que pueda llegar a enriquecer contenidos existentes, que pueda dar existencia a formas  como la de la intemporalidad del inconsciente, y que pueda al mismo tiempo sostener mecanismos como la compulsión de repetición. Entonces es lo que quise decir cuando dije “la ignorancia del tiempo hasta el asesinato del tiempo”. La ignorancia del tiempo es la parte que aparece primero con el nacimiento del psicoanálisis, y el asesinato del tiempo es la compulsión de repetición. Es esta complicación que hizo que los autores del psicoanálisis contemporáneo encontraran las cosas oscuras, inmanejables, y no muy prácticas en el uso teórico. Y volvieron a una concepción genética. Entonces concepción genética, todos los problemas estaban resueltos. ¿Por qué? Porque ustedes van a hacer observación; van a seguir a los bebés desde el momento en que vienen al mundo; van a anotar todo los días lo que se repite y lo que es nuevo, y así, pues, si saben lo que pasó ayer y lo comparan con lo que pasó hoy, entonces pueden entender lo que quizás suceda mañana. Pero desgraciadamente, esta concepción es falsa, precisamente a causa de todos los mecanismos temporales que me tomé el tiempo de describirles. Entonces me voy a dirigir ahora hacia mi conclusión; se trata de volver a la heterogeneidad del psiquismo, a modalidades diferentes de temporalidad que implican lógicas inconscientes diferentes y que son utilizables de diferentes maneras en el trabajo analítico. Y si me tomo así el tiempo para intentar explicarles esto, es porque ese asesinato del tiempo del cual hablé termina volviéndose un antitiempo. Son esos pacientes que se rehúsan a que el pasado sea pasado, que se aferran al valor traumático de sus recuerdos y que piensan incluso que tendrían el poder de parar el tiempo. Se lo digo así, pero hay pacientes que me lo dijeron, tal cual se lo estoy diciendo; no es una cosa que estoy inventando, no es una idea que me viene: me lo dijeron. Y por cierto, ello no les ayudó mucho. Entonces vemos aquí que por ejemplo este antitiempo del cual estoy hablando, otros le dieron otro nombre. Estoy pensando en particular en Bion. Cuando Bion presentó sus ideas sobre el factor K – knowledge – , pues bien, hizo algo que no había hecho para las otras dos entidades: describió una K positiva y una K negativa; por lo tanto, un conocimiento positivo y un conocimiento negativo. ¿Qué es el conocimiento negativo? Y bien, el conocimiento negativo es una manifestación de la omnipotencia que logra convencer al sujeto que no saber es aún más poderoso que saber. Este descubrimiento de Bion fue, creo, bien recibido por sus colegas, pero no siempre se lo relacionó con todos los aspectos que puede revestir. De todas maneras – voy a terminar pronto –  de todas maneras, no hay una concepción lineal del tiempo para un psicoanalista. La actividad cotidiana es una actividad bidireccional del tiempo. Aquí, mientras les estoy hablando, ustedes tratan de seguirme al poner en aplicación lo que digo con una concepción progresiva del tiempo. Esta noche, cuando ustedes estén soñando, van a seguir una orientación totalmente diferente, porque al soñar despedazarán ese tiempo lineal y dejarán aparecer el tiempo de la regresión tópica, el tiempo que hace que la lógica del sueño y el trabajo del sueño sean diferentes de los de la vida diurna. Ahora bien, habría cosas que decir acerca de la verdad histórica. Uno se equivoca las más de las veces al hablar de la verdad histórica, porque uno imagina que la verdad histórica es una verdad construida desde el exterior, desde la prehistoria. Esto no es cierto en absoluto, no es lo que Freud quiere decir; la verdad histórica, dice Freud, es la verdad de aquello en lo cual uno creía en el momento en que uno elaboró ciertas concepciones princeps. Por ejemplo, la idea de que las mujeres tienen pene se apoya en la verdad, pero la verdad histórica del momento, es decir que un niño de la edad de tres años considera esto como cierto, y no como una hipótesis cualquier. Pues bien,  éstas son las cosas sobre las cuales quería llamar su atención al abordar este difícil problema del tiempo que, como se lo dije al principio, no dio lugar a muchas elaboraciones por parte de los psicoanalistas, porque los psicoanalistas son como toda la gente, esperan resolver los problemas simplificándose la tarea; esto no existe [risa]; sólo existe en las creencias de los psicoanalistas pero de hecho, nunca es simplificando los problemas psicoanalíticos que se hace avanzar al psicoanálisis .